■ 진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙 [별지 제3호서식] <개정 2015.7.24.>

진단용 방사선 발생장치의

[ ] 설치 및 사용

[ ] 양도

[ ] 이전

[ ] 사용 중지

신고증명서

(앞쪽)

신고인

의료기관  명칭

요양기관기호

소재지

(전화번호/팩스번호:                             )

개설자 성명

개설자 생년월일

안전관리책임자 성명

안전관리책임자 생년월일

인수인

기관(업체) 명칭

사업자등록번호

소재지

(전화번호/팩스번호:                             )

대표자 성명

생년월일

신고 대상 장치의 내용

장비 명칭

형식 및 모델

검사

연월일

제조

번호

제조

년월일

제조사

제조국

장비

번호

허가

(신고)

번호

의료장비

바코드

X-선 튜브

제어장치

고전압

발생장치

「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신고하였음을 증명합니다.

년         월         일

시장·군수·구청장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
번호	연월일	변경내용	변경사유	확인