【 별지 제2호 서식 】                                                     (앞면)

무안군 저소득층 아동 치과주치의 의료비 지원사업 안내

안녕하십니까? 학부모님 가정에 건강과 행복이 가득하시기를 기원합니다.

무안군에서는 관내 주소를 둔 기초생활수급자 및 차상위 계층 초등학생을 대상으로 치과주치의 의료비 지원 사업을 실시하고 있습니다. 치과주치의 의료비 지원사업은 학생들의 구강건강을 향상시키기 위하여 무안군보건소와 치과 병□의원이 협약을 맺어 예방진료 및 질환 치료 등의 치과의료 서비스에 대하여 1인당 10만원 이내에서 본인부담금을 지원하는 사업입니다. 이에 보호자의 동의하에 아래와 같은 내용의 치과 의료서비스를 시행하고자 하오니 많은 참여 부탁드립니다.

□ 사업 개요

사업기간	사업대상	서비스횟수	지원액	사업장소
2022. 1. ~ 12.	무안군에 주소를 둔 초등학생(기초수급자 및 차상위)	졸업 시까지	연간 1인 최대 10만원	관내 협약 치과 병·의원 18개소 (뒷면 참고)

□ 서비스 내용

- 구강검진, 구강보건교육

- 예방진료(전문가 치면세정술, 불소도포, 치아홈메우기, 치석제거, 방사선 촬영)

- 질환치료(충치치료, 발치 등)

□ 서비스 제공 절차

학생 및 학부모	증명서류 발급 (수급자 증명서/차상위 증명서)	⟶	보건소에서 신청서, 동의서 작성 및 진료의뢰서 수령	⟶	전화 예약 후 협약치과 방문 (진료의뢰서 지참)

⇩

협약치과 병□의원	대상자 확인 및 등록 (진료의뢰서 확인)	⟶	구강검진 및 예방진료□치료 제공	⟶	사업완료 후 비용 청구	⟶	보건소 (비용지급)

□ 서비스 비용

- 진료 후 발생하는 금액 중 본인부담금 10만원까지는 진료비를 내지 않고 보건소에서

치과의원으로 기일 내 지급하며, 추가비용은 보호자가 부담합니다.

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무안군 저소득층 아동 치과주치의 의료비 지원사업 신청(동의)서

2022년      월       일

집주소 __________________ 학교명 _________  학년/반 _____ 학생이름 _________

구  분  □ 기초생활수급자  □ 차상위 계층    보호자 성명___________  (서명/인)

※ 본인은 위의 내용을 충분히 이해하였으며, 이번 사업에 참여하고자 함.

무 안 군 수 귀하

☎ 문의전화 : 무안군보건소 건강증진과 건강증진팀 061)450-5029, 5053

(뒷면)

무안군 저소득층 아동 치과주치의 사업

참여 치과 병□의원(18개소)

연번	의료기관명	주 소	전화번호
1	무안탑플란트 치과의원	무안읍 면성1길 107, 2층	454-2804
2	한치과의원	무안읍 면성1길 111, 2층	453-2275
3	이치과의원	무안읍 면성2길 55	453-2818
4	열린치과의원	무안읍 무안중앙로 1, 2층	453-3737
5	무안치과의원	무안읍 무안중앙로 12, 광주은행 2층	453-2825
6	서울치과의원	무안읍 무안중앙로 27, 3층	454-2875
7	고운치과의원	일로읍 일로로 68	287-7528
8	중앙치과의원	일로읍 일로로 95-1	284-2802
9	남악이엠치과의원	삼향읍 남악2로74번길 29	287-7522
10	e플란트치과의원	삼향읍 남악2로74번길 39, 301, 302호 (광일프라자)	281-8275
11	신우치과병원	삼향읍 남악3로 50, 6, 7층	277-5252
12	연세가지런e 치과의원	삼향읍 남악3로 55, 2층 201,202호 (펠리시티3차)	245-2875
13	남악치과의원	삼향읍 남악3로 79, 2층 203호 (인영주차빌딩)	287-2804
14	퍼스트치과의원	삼향읍 남악4로 79, 3층 (한양프라자)	285-0075
15	키즈빌치과의원	삼향읍 남악4로 86, 3층 301호 (한양에드가오피스텔1)	282-3929
16	명인치과의원	삼향읍 남악5로48번길 17, 3층 (정우빌딩)	802-2879
17	솔치과의원	청계면 청계중앙길 3-4	453-7928
18	해제치과의원	해제면 현해로 1712-2, 2층	452-1828

【 별지 제3호 서식 】

개인정보 및 진료(시술)기록 제공 동의서

(개인정보 제공)

치과진료를 위해 본인의 개인정보 및 진료기록이 치과의원(시술기관)에 제공될 필요가 있음을 이해하였기에, 보건소에서 치과의원(시술기관)으로 본인의 개인정보 및

진료기록을 제공하거나 치과의원(시술기관)에서 보건소로 제공하는데 동의합니다.

1. 수집·이용 목적：구강건강 의료비 지원 대상자 확인 및 시술기록 관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목：성명, 주민등록번호, 진료 및 시술 기록 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간：개인정보 중 성명, 주민등록번호, 진료·시술     기록은 영구 보존이 필요한 경우 영구 보존할 수 있습니다.

4. 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 동의 거부 시 사전통지 없이 구강     건강 의료비 지원이 제한됩니다.

본인은 상기의 내용에 대해 충분히 이해하였으며 개인정보 수집 및 이용, 고유식별 정보처리, 민감정보(건강)처리, 개인정보 제3자에 제공(치과의원, 시술기관)에 동의합니다.

2022년 ____월 ____일

___________ (기관명)   아동이름 __________  보호자 성명 _________ (인/서명)

무 안 군 수 귀하