[별지 제3호 서식]

승달문화예술회관 사용취소 신청서

단체명			대표자 성 명
공연명 (전시․행사)
사용일자		사용장소
취소사유
상기와 같은 사유 때문에 승달문화예술회관 시설 사용을 취소 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 성명 : (서명 또는 날인) 무 안 군 수 귀하